Vorschlagsverfahren zum Leistungsgruppen-Grouper

Neben dem bekannten OPS- bzw. ICD-Vorschlagsverfahren gibt es derzeit ein Verfahren zur Weiterentwicklung der G-DRG-/LG-Systeme. Hierbei soll ebenfalls medizinischer, wissenschaftlicher und weiterer Sachverstand eingebunden werden. Die DRG-Fachgruppe hat sich zum Stichtag 31. März 2025 daran beteiligt.

Der Leistungsgruppen-Grouper (LG-Grouper) wird vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) entwickelt. Was seine Funktionsweise betrifft, so schließt sich die Eingruppierung in die zu ermittelnde Leistungsgruppe grundsätzlich an den Prozess der DRG-Gruppierung an. Die Zuordnung zur einer LG erfolgt über die so genannten LG-Zuteilungsfunktionen. Insgesamt sieht der LG-Grouper für die Geriatrie

• drei verschiedene geriatriespezifische Zuteilungsfunktionen sowie
• insgesamt zwölf Zuteilungsfunktionen mit jeweils eigenen Zuordnungshierarchien für die verschiedenen Hauptdiagnosegruppen vor.

Vor diesem Hintergrund sind die Zuordnungslogiken aufgrund der Hierarchien und differenten Abfragelogiken sehr komplex. Gemäß der Zuteilungsfunktion 1 kann ein Fall mit dem OPS 8-550.0 (7 bis 13 Behandlungstage) z. B. nur dann der LG056 Geriatrie zugewiesen werden, wenn der stationäre Aufenthalt insgesamt weniger als 20 Tage gedauert hat und der Aufenthalt in einer geriatrischen Abteilung somit einen nicht unerheblichen Teil (im Mittel somit mindestens etwa die Hälfte) davon ausmacht.

Nach erster Analyse hat die DRG-Fachgruppe folgende Thesen aufgestellt:

1. Geriatrische DRGs können in die LG Geriatrie triggern, müssen es aufgrund der Zuteilungsfunktionen mit jeweils eigenen Zuordnungshierarchien jedoch nicht:

Wenn der OPS 8-550.- zum Beispiel i.V.m mit der Stroke Unit im Sinne des OPS 8-981.- oder 8-98b.- kodiert wird, triggert der OPS 8-550.- aufgrund der Hierarchie nicht und der Fall wird nicht der LG Geriatrie, sondern der LG Stroke Unit zugeordnet.

Bereits für die LG-Logik in NRW führte die DRG-Fachgruppe eine entsprechende Risikoanalyse in diesem Zusammenhang durch. Im Ergebnis könnten knapp acht Prozent der Fälle mit geriatrischer DRG hiervon betroffen sein. Da sich die Definitionskriterien der Leistungsgruppen im Vergleich zum NRW-System zum Teil jedoch erheblich geändert haben, ist diese Modellrechnung nicht mehr eins zu eins auf die Bundesebene übertragbar. Jedoch zeigt sich auf dieser Ebene weiterhin ein entsprechendes Risikopotenzial.

2. Gleichzeitig können auch nicht-geriatrische DRGs in die LG Geriatrie triggern:

Da auch der OPS 8-550.0 – welcher keine Erlösrelevanz besitzt – zur Definition der LG056 Geriatrie herangezogen wird, können in Abhängigkeit der Verweildauer nicht-geriatrische DRGs ebenfalls in die LG Geriatrie triggern.

3. Es bestehen Unstimmigkeiten in den Zuteilungsfunktionen zu Lasten der Geriatrie:

Die Zuordnung der hüftgelenknahen Femurfrakturen gemäß QSFFx-RL erfolgt hierarchisch nach der allgemeinen Zuteilungsfunktion. In dieser Hierarchie steht die LG023 Endoprothetik Hüfte auf dem Rang 33 und die Geriatrie 1 auf dem Rang 37. In der Folge wird zunächst immer die LG023 Endoprothetik Hüfte abgefragt. Die Anwendung der Zuteilungsfunktion-LG023 sieht als Ausschlusskriterium die ICD-Kodes S72.- Schenkelhalsfraktur vor. Aufgrund dieses Ausschlusskriteriums werden Fälle mit dieser Indikationsstellung nicht der LG023 Endoprothetik Hüfte zugeordnet und die Geriatrie 1 abgefragt. Wenn der OPS 8-550.- also kodiert wurde und der Aufenthalt in einer geriatrischen Abteilung einen nicht unerheblichen Teil vom Gesamtaufenthalt ausmacht, dann steuern Fälle mit der S72.- Schenkelhalsfraktur in die LG056 Geriatrie.

Auffällig ist in diesem Zusammenhang jedoch, dass die Osteoporose-bedingten Frakturen aus dem ICD-Bereich M80.- nicht als Ausschlusskriterium in der LG023 Endoprothetik Hüfte genannt sind, obwohl sie auch unter den Anwendungsbereich der QSFFx-RL fallen. Im Ergebnis würden Osteoporose-bedingte Frakturen nach heutigem Kenntnisstand aufgrund der Hierarchien in die LG023 Endoprothetik Hüfte und nicht in die LG056 Geriatrie triggern.

4. Tagesklinische Fälle steuern in die LG Allgemeine Innere Medizin:

Da die Leistungsgruppen hauptsächlich im Zusammenhang mit dem Vorhaltebudget vergeben werden, könnte man meinen, dass für Fälle der geriatrischen Tagesklinik   keine Leistungsgruppenzuweisung erforderlich ist. Denn grundsätzlich sind die teilstationären DRGs A90A und A90B nicht pauschalisiert und münden damit auch nicht in das Vorhaltebudget. Auch sieht der LG-Grouper des InEK aktuell keine Zuordnungslogik für den OPS 8-98a vor.

Dennoch ist dem LG-Grouper des InEK über den Fachabteilungsschlüssel Tagesklinik eine LG-Zuordnung für die A90A und A90A zu entnehmen. Leider jedoch nicht in die Leistungsgruppe Geriatrie, sondern aktuell in die LG Allgemeine Innere Medizin. Im Ergebnis passen in der jetzigen Konstellation die Qualitätskriterien der LG nicht mit denen des OPS zusammen.