Qualitätsnachweise und Vergütungsanspruch

Was tun, wenn man bei der MD-Prüfung zur QSFFx-RL durchgefallen ist? Das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt hat mit Urteil vom 12. Oktober 2023 (L 6 KR 75/21) über die Frage entschieden, welche Rechtsfolgen es für Krankenhäuser hat, wenn sie Mindestanforderungen aus Qualitätssicherungsrichtlinien nicht einhalten. Nach Ansicht des Gerichts führt dies nicht automatisch zu einem vollständigen Wegfall des Vergütungsanspruches.

Dies ergibt sich aus § 137 Abs. 1 SGB V in der ab dem 1. Januar 2016 gültigen Fassung. Ein vollständiger Wegfall des Vergütungsanspruches kommt nur dann zum Tragen, wenn der G-BA diese Rechtsfolge in der einschlägigen themenspezifischen Richtlinie ausdrücklich festgelegt hat. Etwas anderes gilt nur, wenn das Gesetz einen Vergütungswegfall selbst vorgibt – wie z.B. in § 136b Abs. 5 Satz 2 SGB V hinsichtlich eines Verstoßes gegen Mindestmengenregelungen.

Nach Auffassung des LSG Sachsen-Anhalt obliegt es damit der Regelungskompetenz des G-BA, ob er jede in einer Qualitätssicherungs-Richtlinie enthaltene Vorgabe als Mindestanforderung einstuft und deren Nichterfüllung mit Vergütungswegfall sanktioniert, dies unterlässt oder weitere Differenzierungen vornimmt. § 137 Abs. 1 SGB V verlangt grundsätzlich ein abgestuftes Sanktionssystem, wenn Vorgaben einer Qualitätssicherungs-Richtlinie nicht eingehalten werden, die teilweise beschrieben werden. Die Sanktionen müssen zudem verhältnismäßig und angemessen sein. Der vollständige Wegfall des Vergütungsanspruchs ist grundsätzlich das schärfste Sanktionsmittel. Damit ist eine Rechtsprechung, wonach es immer zum vollständigen Vergütungsverlust kommt, nicht vereinbar. Der G-BA hat einen solchen vollständigen Wegfall der Vergütung unter anderem in § 7 Abs. 2 der Richtlinie zur Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur (QSFFx-RL) normiert.

Beanstandete Mängel genau prüfen

Der Bundesverband Geriatrie möchte in diesem Zusammenhang darauf hinweisen, dass gemäß § 7 Abs. 2 QSFFx-RL entscheidend ist, ob die Mindestanforderungen zum Zeitpunkt der Aufnahme, der Operation und der Verlegung zur Durchführung oder Fortsetzung der postoperativen Versorgung eingehalten werden. Abweichungen, die zwischen diesen Zeitpunkten liegen, können formal damit nicht zu einem vollständigen Vergütungswegfall führen. Zusätzlich ist folgend dem Urteil des LSG Sachsen-Anhalt zu diskutieren, ob sich die festgestellte Abweichung auf die Nichterfüllung von Mindestanforderungen der QSFFx-RL bezieht. Dies betrifft insbesondere die in § 5 der QSFFx-RL genannten Mindestanforderungen an die Prozessqualität. Demnach sind vom Krankenhaus insbesondere für typische Hindernisse verbindliche, interdisziplinär abgestimmte, schriftliche und jederzeit verfügbare Standard Operating Procedures (SOP) entsprechend dem aktuellen Stand des medizinischen Wissens zu erstellen. In diesem Zusammenhang legt der G-BA Mindestregelungsinhalte fest. Wird im Einzelfall von den SOP abgewichen, sind die Gründe in der Patientenakte zu dokumentieren.

Krankenhäuser sollten daher prüfen, ob sich der festgestellte Mangel auf eine Mindestanforderung der QSFFx-RL bezieht. Strittig ist beispielsweis die Frage zur Operationalisierung der täglich verfügbaren und einsatzfähigen Physiotherapie. Eine Operationalisierung (wie sie beispielsweise in den Muster-SOPs der DGU formuliert wurde: 1-8 Tage bzw. 16-23 Tage bei GFK) ist der QSFFx-RL auf prozessualer Ebene nicht zu entnehmen. Vielmehr sind der Einsatz der Physiotherapie, konkrete Maßnahmen, Art und Frequenz der Anwendungen in den SOPs zu regeln. Nach Einschätzung des Bundesverbandes kann es nicht die Intention des Normgebers gewesen sein, auch bei leichten Abweichungen einen vollständigen Vergütungswegfall als schärfstes Sanktionsmittel einzusetzen, denn das Sanktionsmittel muss verhältnismäßig und angemessen sein. Im Einzelfall können sich Wiederspruch und Klage gegen Wegfall der Vergütung mit Verweis auf das abgestufte Sanktionssystem lohnen.