Weiteres Urteil zur Dokumentation der Teambesprechung

Das LSG NRW hat am 8. Dezember 2022 eine neue Entscheidung über einen Altfall aus dem Jahr 2017 getroffen. Das LSG Nordrhein-Westfahlen zieht in seinem Urteil zur Prüfung der korrekten Dokumentation der Teambesprechung die hierzu vom Bundessozialgericht entwickelten Grundsätze heran. Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 19/17 R) seien konkret wochenbezogen jeweils die Behandlungsergebnisse und die Behandlungsziele je Therapiebereich einschließlich der personenbezogenen Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen nach ihren Vertretern und der fachärztlichen Behandlungsleitung zu dokumentieren.

Inhalte hätten alle Berufsgruppen beizusteuern (ärztliche Behandlung, die vier benannten Therapiebereiche, Pflege, Sozialdienst), nicht nur die bisher tätig gewordenen Therapiebereiche. Die Abstimmung müsse als qualifizierte konkrete Handlungsanleitung klar ersichtlich aus der Dokumentation hervorgehen. Allgemeine Formulierungen und die Bezeichnung bloßer Globalziele (z.B. Steigerung der Selbstständigkeit, Mobilität) genügen nicht.

Diese gestellten Anforderungen erfüllt die Dokumentation im vorliegenden Sachverhalt nicht. Aus der vorgelegten Dokumentation geht weder hervor, ob überhaupt eine Teambesprechung stattfand, noch ob der Versicherte wochenbezogen eine „Komplexbehandlung“ erhielt. Es finden sich keine Angaben darüber, wer außer dem leitenden Arzt an der wöchentlichen Teambesprechung teilnahm. Zudem wurden nicht alle Berufsgruppen aufgeführt. Der Therapiebereich „Logopädie“ fehlt durchgängig. Das wochenbezogene Behandlungsziel der Ergotherapie ist unter dem 9. Februar 2017 lediglich mit „folgt“ angegeben und zum Teil sind die Behandlungsziele allgemein formuliert (z.B. „Depression“, „Stimmung“).

Das LSG verweist in der Urteilsbegründung zudem auf die Klarstellung des DIMDI in der Corrigenda 2019 zum OPS 8-550*. Demnach müssen – anders, als das BSG den OPS ausgelegt hat – Inhalte nicht (mehr) alle Berufsgruppen beisteuern, sondern es genügen die Beiträge der patientenbezogen beteiligten Berufsgruppen. Außerdem gibt das DIMDI an, dass eine Beteiligung von im Kode nicht genannten Berufsgruppen (Sozialdienst) nicht erforderlich ist. Die wochenbezogene Dokumentation ist erfüllt, wenn sie die Ergebnisse der bisherigen Behandlung und die weiteren Behandlungsziele umfasst. Auch hiernach bedarf es zumindest einer hinreichenden Dokumentation der Behandlungsziele, woran es im vorliegenden Sachverhalt grade fehlt.

Einschätzung

Das LSG prüft die Dokumentation sowohl nach den Grundsätzen des BSG als auch nach der Corrigienda zum OPS 8-550 des DIMDI, die rückwirkend zum 1. Januar 2013 gilt. Damit wurde klargestellt, dass bei der Teambesprechung alle im OPS-Kode genannten Berufsgruppen anwesend sein müssen. Für die Dokumentation ist es ausreichend, wenn die Behandlungsleitung die Teilnahme und Beiträge der Berufsgruppen bestätigt. Durch den Hinweis „Weitere Nachweise zur Durchführung der Teambesprechung sind nicht erforderlich“ in der Corrigienda wird deutlich, dass unterzeichnete Anwesenheitslisten zum Nachweis der Beteiligung aller Berufsgruppen nicht erforderlich sind. Auch wenn der Bundesverband Geriatrie empfiehlt, entsprechende Anwesenheitslisten zu hinterlegen bzw. die Teilnahme aller Berufsgruppen zumindest über eine Verfahrensanweisung innerhalb des Hauses sicherzustellen, ist diese Sichtweise retrospektiv für Altfälle abzulehnen.

Bezüglich der auftretenden Klagewelle nach dem genannten BSG-Urteil fanden – unter Vermittlung des Bundesgesundheitsministeriums – 2018 Krisengespräche mit Vertretern der DKG und Vertretern des GKV-SV sowie der Verbände der weiteren Kassenarten auf Bundesebene statt. Die Beteiligten hatten sich auf eine gemeinsame Empfehlung zum Umgang mit Altfällen geeinigt. Darin empfehlen die Parteien den Krankenkassen, vor Ort zu prüfen, ob eingeleitete Klageverfahren auf Grundlage der Entscheidung des Bundessozialgerichts zur Auslegung des OPS 8-550 beendet werden können. Dies soll der Fall sein, wenn die Anforderungen an die Mindestmerkmale des OPS 8-550* unter Zugrundelegung der vom DIMDI veröffentlichten Klarstellung erfüllt werden. Ausschlaggebend ist der Satz: „Weitere Nachweise zur Durchführung der Teambesprechung sind nicht erforderlich“. Die Vereinbarung mit dem BMG ist auf Anfrage in der Geschäftsstelle des Bundesverbandes Geriatrie erhältlich. Es wird empfohlen, diese in den Altfällen zur Argumentation und Klarstellung heranzuziehen.

Abschließend möchten wir darauf hinweisen, dass die Aussagen des LSG zur Dokumentation sehr knapp ausfallen. Mangels konkreter Einblicke in die Dokumentation kann der Bundesverband daher keine Bewertung des Einzelfalles geben.