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Hier finden Sie zum Download die aktuellen Auslegungshinweise der DRG-Fachgruppe Geriatrie - gemeinsam getragen vom Bundesverband Geriatrie, der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) und der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG).

Die Auslegungshinweise der DRG-Fachgruppe in der Version 2021 orientieren sich neben den aktuellen leistungsrechtlichen Aspekten hauptsächlich an der Neustrukturierung des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS). Zur regelmäßigen Begutachtung zur Einhaltung von Strukturmerkmalen gemäß § 275d SGB V (sog. Strukturprüfung) werden die zentralen Steuerungsgrößen vorgestellt sowie wertvolle Hinweise und Handreichungen zur praktischen Umsetzung dargelegt, um ein Übermaß an Prüfungen zu vermeiden und möglichst viel Klarheit für die Prüfpraxis zu schaffen.

Grundsätzlich ist im Rahmen der Strukturprüfung die Einhaltung der im OPS definierten Strukturmerkmale vorzuweisen. Grundlage für die Strukturprüfungen bildet daher der vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegebene Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 Absatz 2 SGB V. Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund hat gemäß § 283 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 SGB V zudem eine Richtlinie über die regelmäßigen Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen zu erlassen. Die Richtlinie legt die Einzelheiten zur Begutachtung durch die Medizinischen Dienste fest und ist bei Bedarf anzupassen.

Gemäß § 283 Absatz 2 Nr. 3 SGB V ist die Richtlinie erstmals zum 28. Februar 2021 zu erlassen, steht jedoch zum aktuellen Zeitpunkt in der finalen Fassung noch nicht zur Verfügung. Die Ausführungen beziehen sich daher auf die bisherigen Entwürfe der Richtlinie bzw. den darüber hinaus im Rahmen der Verbandsarbeit erhältlichen Informationen. Bereits in den derzeit verfügbaren Auslegungshinweisen der Fachgesellschaften, Verbände und Expertenkreise lässt sich seit längerer Zeit ein Dissens hinsichtlich der Auslegung der in den Komplexkodes verankerten Strukturmerkmale feststellen. Dieser Dissens spiegelt sich zum Teil auch in dem inoffiziellem Richtlinienentwurf des Medizinischen Dienstes vom 7. Dezember 2020 wieder. Der medizinische Dienst hat in dem Richtlinienentwurf etliche Begriffe aus dem aktuellen OPS entnommen. Der Bundesverband Geriatrie hat im Rahmen seiner verbandspolitischen Arbeit in den vergangenen Monaten daher wiederholt darauf hingewiesen, dass es im OPS unbestimmte Rechtsbegriffe und definitorische Unklarheiten gibt, die dringend behoben werden müssen.

In den Auslegungshinweisen 2021 werden diese unbestimmten Rechtsbegriffe daher aufgegriffen und unter Würdigung der aktuellen Rechtsprechung aus klassifikatorischer Sicht im Kontext der geriatriespezifischen Komplexkodes OPS 8-550/8-98a definiert. Alle Hinweise orientieren sich dabei streng an dem Wortlaut des OPS und werden allenfalls ergänzend um den systematischen Zusammenhang.

Grundsätzlich gilt, dass Krankenhäuser, die die strukturellen Voraussetzungen nicht erfüllen, die Leistungen ab dem Jahr 2022 gemäß § 275d Absatz 4 SGB V nicht vereinbaren und nicht abrechnen können. Negative oder fehlende Bescheinigungen des Medizinischen Dienstes reduzieren daher ab dem Budgetjahr 2022 das Leistungsspektrum des Krankenhauses. Vor diesem Hintergrund ist eine frühzeitige Vorbereitung auf die Strukturprüfungen empfehlenswert, weshalb wir Ihnen anbei zusätzlich eine Übersicht zum Begutachtungsablauf der Strukturprüfungen gemäß dem Richtlinienentwurf des Medizinischen Dienstes vom 7. Dezember 2020 zur Verfügung stellen. Diese Anlage stellt einen exklusiven Vorabauszug aus dem Kodierhandbuch Geriatrie dar, welches ab Mai 2021 im Buchhandel erhält ist. Änderungen gegenüber der Entwurfsfassung und der noch ausstehenden Endfassung sind nicht auszuschließen, weshalb alle Angaben mit Hinblick auf die abschließende Richtlinienfassung „unter Vorbehalt“ zu verstehen sind.

Auf dieser Grundlage empfehlen wir Ihnen, frühzeitige Testläufe durchzuführen und interne Verfahrensanweisungen mit Benennung von Verantwortlichkeiten und Darstellung der Prozessabläufe in Ihrer Einrichtung zu hinterlegen.

Der Zeitpunkt der Beantragung der Strukturprüfung ist grundsätzlich Abhängigkeit davon, ob die Leistung bereits erbracht wurde oder erst künftig erbracht werden soll. Für Krankenhäuser, die den betreffenden OPS-Kode bereits im Jahr der Antragstellung erbracht und abgerechnet haben gilt, dass der Antrag auf Prüfung der Strukturmerkmale bis spätestens zum 30. Juni 2021 beim Medizinischen Dienst vorliegen muss. Ist dies der Fall, wird die Prüfung durch den Medizinischen Dienst zeitgerecht erledigt. Das heißt, dass das Krankenhaus das Gutachten und den Bescheid über die Erteilung oder Nicht-Erteilung der Bescheinigung so rechtzeitig erhält, dass die Vorlage der Bescheinigung bei den Landesverbänden der Krankenkassen zum 31. Dezember eines Jahres möglich ist.

Der Bundesverband Geriatrie hat im Rahmen seiner verbandspolitischen Arbeit in den vergangenen Wochen und Monaten wiederholt darauf aufmerksam gemacht, dass die genannte Frist zur Strukturprüfung aufgrund des aktuellen pandemischen Geschehens, der bereits seit vier Wochen ausstehendenden Richtlinie des Medizinischen Dienstes sowie der unbestimmten Rechtsbegriffe erneut zu verschieben ist. Aktuell liegen jedoch keine Hinweise für eine Fristverschiebung vor, weshalb auf Seiten der Einrichtungen eine frühzeitige Vorbereitung elementar ist.

 

Download Icon2021-Auslegungshinweise OPS 8-550_BV Geriatrie_Final

 

Download Icon2021-Auslegungshinweise OPS 8-98a_BV Geriatrie_Final